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三明市职工医疗互助活动补助金(慰问金)申请审批表
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三明市职工医疗互助活动补助金(慰问金)申请审批表

三明市职工医疗互助活动补助金(慰问金)申请审批表

* 来源 : * 作者 : admin * 发表时间 : 2018-01-05 11:17:05 * 浏览 :
 
三明市职工医疗互助活动补助金(慰问金)申请审批表
申请人所在单位:                                      单据张数
申请人姓名 申请人身份证号 性别 年龄
就诊  医院 联系电话
补助  类型 □住院  □女特病  □工伤    □死亡
就诊   类型 □正常转外   □自行转外    □异地安置 医保类型 □职工医保   □城乡居民医保
女特病                          补助类别 一.(  )乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、阴道癌、子宫内膜癌等; 工伤级别 □工伤死亡
二.(  )子宫和卵巢同时摘除手术; □1-4级伤残
三.(  )子宫或卵巢摘除手术; □5-6级伤残
四.(  )子宫肌瘤摘除手术。 □7-10级伤残
本次住院时间     年      月      日 至         年      月      日 住院天数
申请人银行开户行详细名称:(                         )帐号: 
申请人或代理人(签字):                                           申请人所在单位审核意见(加盖公章)
年   月   日 单位负责人签字                    年  月  日
以上由申请人和申请人单位填写
本次补助(或慰问)金额 大写:   万   仟   佰   拾   元   角   分 ( ¥          )        补助次数
中心或办事处审核意见(盖章) 初审 复核 部门领导签字
年   月   日 年   月   日 年   月   日
分管领导签字 主要领导签字
     年   月   日 年   月   日
附注: 1、此补助表可以从三明市总工会网站下载,下载地址:http:www.smgh.org.cn
2、此表一式一份上报中心办事处,根据档案用水笔填写或钢笔正确填写,要求字迹清晰
3、空白表可复印使用,复印时使用A4纸。
4、每月最后三个工作日为财务结算日,不受理补助业务